Formularios y documentos

Solicitudes de seguro de salud

Applications With Financial Help to Lower Your Monthly Premium Payment

Solicitud (Inglés)

Solicitud en letra grande (inglés)

Solicitud en letra grande (español)

Solicitud en árabe

Solicitud en armenio

Solicitud en chino

Aplicación Farsi

Solicitud en hmong

Solicitud en jemer

Solicitud en coreano

Aplicación en ruso

Solicitud en español

Solicitud en tagalo

Solicitud en vietnamita

Solicitudes sin ayuda financiera

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Formularios de apelación y quejas

Solicitud de una audiencia imparcial estatal para apelar una determinación de elegibilidad de Covered California

Solicitud para corregir o disputar formularios de impuestos 

Formulario de quejas de Covered California

Formulario de queja de servicios bilingües

Formulario de queja de privacidad

Formulario de quejas sobre privacidad para padres, tutores o representantes autorizados

Formulario de contacto del Defensor del Pueblo

Privacidad

Autorización para la divulgación de información personal y nombramiento de un representante

Autorización para la divulgación de información personal por parte de los padres, tutores o representantes autorizados

Autorización para la divulgación de información personal y nombramiento de un representante 

Notificación de cortesía de fallecimiento

HBEX 1000: optar por no participar en la iniciativa de evidencia de atención médica

Notificación de fallecimiento por parte de un representante de bienes

Notificación de fallecimiento por parte de un miembro inscrito

Formulario de queja de privacidad

Formulario de quejas sobre privacidad para representantes

Solicitud de un informe de divulgaciones de tu información personal

Solicitud de un informe sobre la divulgación de datos personales por parte de los padres, tutores o representantes autorizados

Solicitud de modificación de la información personal

Solicitud de modificación de información personal por parte de un representante

Servicios bilingües

Información de servicios bilingües

Formulario de queja de servicios bilingües

Formulario de queja de servicios bilingües (español)

Política de servicios bilingües

Política de servicios bilingües (español)

Fichas informativas

Financial Help (APTC) Information

Hoja informativa sobre las opciones de cobertura

Hoja informativa sobre opciones de cobertura (en español)

Health and Dental Insurance Plan Names, Plan Name on ID Card and Provider Directory Reference Guide

Hoja informativa sobre Medicare y Covered California

Hoja informativa de Medicare y Covered California (español)

Folleto de derechos y protección

Folleto de bienvenida

Carta de bienvenida

Información sobre el Formulario 1095-A / 3895

Lee sobre los formularios 1095-A y 3895 del IRS

Formulario de disputa 1095-A/3895

COBRA

Formulario federal de elección COBRA para Cobertura de Salud Colectiva

Gráfico del Índice Federal de pobreza (FPL)

Tabla de FPL

No discriminación

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Información personal

Solicitud de modificación de la información personal

Formularios de autodeclaración y determinación de elegibilidad

Self-attestation means to legally sign a document yourself to confirm its authenticity.

Declaración de ingresos, sin documentación disponible

Declaración de no encarcelamiento

Certificación de elegibilidad y estado de inscripción de Medicare

Portada del documento

Portada del documento (español)

Formulario de declaración de Medicare (español)

Solicitudes de la Oficina de Oradores

Formulario de solicitud de orador/evento

Protección del consumidor

Hoja informativa sobre protección de los consumidores

Online Suspected Fraud Complaint

Printable Suspected Fraud Form

Certificación de accesibilidad del sitio web