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A

Acceso para bebés y madres (AIM)

A partir de julio de 2014, este programa para mujeres embarazadas está bajo la administración del Departamento de Servicios de Atención Médica de California y se llama Programa de Acceso a Medi-Cal. Consulta la entrada “Programa de acceso a Medi-Cal” que aparece a continuación.

organización para la responsabilidad en el cuidado (ACO, por sus siglas en inglés)

Un grupo de proveedores de atención médica que brindan atención coordinada y manejo de enfermedades crónicas y, por lo tanto, mejoran la calidad de la atención que reciben los pacientes. El pago de la organización está vinculado al logro de metas y resultados de calidad de la atención médica que resultan en ahorros de costos.

valor actuarial

El valor actuarial de un plan de seguro de salud es el porcentaje de los costos totales promedio de los beneficios que cubre un plan. Todos los planes de seguro de salud de Covered California tienen asignado un valor actuarial: Bronze, Silver, Gold o Platinum. A medida que aumenta el valor de la categoría de metal, también lo hace el porcentaje de gastos médicos que cubre un plan de salud. Así, los planes Platino cubren el mayor porcentaje de gastos médicos. Estos gastos suelen producirse en el momento de recibir los servicios de atención médica; cuando se acude al médico o a urgencias, por ejemplo. Los planes de seguro de salud que cubren el mayor porcentaje de gastos de asistencia médica también suelen tener primas más altas.

Reducción en el pago de la prima/Crédito fiscal (APTC)

Los consumidores elegibles pueden recibir asistencia financiera cuando se inscriben en un plan de seguro de salud de Covered California, para ayudarlos a pagar sus costos de primas mensuales. La cantidad de asistencia para primas que una persona puede recibir se determina en función de sus ingresos como porcentaje del índice federal de pobreza. Este crédito fiscal también puede describirse como “asistencia para primas”. Los créditos fiscales también están disponibles para pequeñas empresas con menos de 25 empleados equivalentes de tiempo completo para ayudar a compensar el costo de proporcionar cobertura.

Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio

Promulgada en marzo de 2010, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) federal, ocasionalmente denominada “Obamacare”, proporciona el marco, las políticas, las regulaciones y las pautas para la implementación de la reforma integral de la atención médica por parte de los estados. La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio amplía el acceso a seguros y atención médica asequibles y de calidad.

cobertura económica

La cobertura del empleador se considera asequible, en lo que respecta a la asistencia para las primas del gobierno federal (también conocida como Crédito tributario de prima anticipado [APTC]), si la parte de la prima anual del empleado para la cobertura individual no es mayor que un cierto porcentaje de los ingresos anuales del hogar. Las personas a las que se les ofrece una cobertura patrocinada por el empleador que es asequible y proporciona un valor mínimo no son elegibles para recibir asistencia para primas.

Nativos de Alaska

Pueblos indígenas de Alaska. Consulta “tribu reconocida por el gobierno federal” que aparece a continuación.

cantidad permitida

La cantidad que un plan de seguro de salud y un proveedor de atención médica han acordado como reembolso por un servicio por contrato. Por ejemplo, el proveedor se compromete a aceptar una cantidad fija en dólares como pago completo por una visita al consultorio.

servicios para pacientes ambulatorios

Atención médica prestada sin necesidad de ingreso en un centro de atención médica. Esto incluye una serie de procedimientos y tratamientos médicos como análisis de sangre, radiografías, vacunas e incluso revisiones mensuales del bebé por pediatras.

ingresos familiares anuales

La cantidad total de ingresos de una familia en un año calendario. El ingreso bruto ajustado modificado de la unidad familiar utilizada a efectos fiscales.

límite anual

Un límite en los beneficios que tu compañía de seguro pagará en un año durante tu inscripción en un plan de seguro de salud en particular. Estos límites a veces se imponen a servicios particulares, como medicamentos con receta u hospitalizaciones. Los límites anuales se pueden establecer en la cantidad en dólares de los servicios cubiertos o en la cantidad de visitas que se cubrirán para un servicio en particular. Después de alcanzar un límite anual, debes pagar todos los costos de atención médica asociados durante el resto del año.

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B

beneficio

Productos y servicios cubiertos por planes de seguro de salud. Los beneficios cubiertos y los servicios excluidos se definen en las explicaciones de cobertura de los productos de seguro.

Plan Bronze

Los planes de seguro de salud cubiertos en California, y todos los planes de salud en los mercados individuales y de grupos pequeños, se venden en cuatro niveles de cobertura: Bronze, Silver, Gold y Platinum. A medida que la categoría de metal aumenta de valor, también lo hace el porcentaje de gastos médicos que cubre un plan de seguro de salud en comparación con lo que se espera que pagues en copagos y deducibles. En promedio, los planes de nivel Platinum cubren el 90 por ciento de los costos de atención médica, y tú pagas el 10 por ciento; los planes Gold cubren el 80 por ciento, mientras que tú pagas el 20 por ciento; los planes Silver cubren el 70 por ciento, mientras que tú pagas el 30 por ciento; y los planes Bronze cubren el 60 por ciento, mientras que tú pagas el 40 por ciento.

Los planes en categorías de metal más altas tienen primas mensuales más altas, pero cuando necesitas atención médica, pagas menos. Alternativamente, puedes elegir pagar una prima mensual más baja, y cuando necesites asistencia médica, pagar más. Puedes elegir el nivel de cobertura que mejor se adapte a tus necesidades de salud y presupuesto.

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C

compañía de seguros

Una compañía que ofrece planes de seguro de salud.

Educador certificado

A Covered California Certified Educator is an individual who works for an organization supported through Covered California's Outreach and Education Program. Certified Educators disseminate clear, accurate and consistent messages about Covered California that eliminate barriers, increase interest in Covered California programs and Medi-Cal and motivate consumers to enroll in coverage. Certified Educators must attend a two-and-a-half-day initial training through Covered California and pass an exam to become certified through Covered California. Certified Educators cannot provide enrollment assistance (i.e., they cannot help consumers fill out their application for insurance) and thereby are prohibited from handling payment information on behalf of a consumer. More information is available at https://hbex.coveredca.com/outreach-n-edu/

Consejero de inscripción certificado, entidad de inscripción certificada

Un consejero de inscripción certificado de Covered California es una persona que ofrece asistencia en persona a los consumidores en el mercado individual. Estos asesores ayudan a los consumidores a solicitar una cobertura y facilitan la inscripción. Deben completar una capacitación aprobada por Covered California de tres días, someterse a una verificación de antecedentes y aprobar un examen para obtener la certificación. Para mantener la certificación, hay que aprobar un examen anualmente. Los consejeros de inscripción certificados de Covered California se conocían anteriormente como “asistentes”.

Los consejeros de inscripción certificados siempre están afiliados a una Entidad Certificada de Inscripción de Covered California.

Los consejeros de inscripción certificados tienen prohibido manejar información de pago en nombre de un consumidor. A diferencia de los agentes de seguros certificados, no pueden asesorar a los consumidores sobre qué plan es mejor para ellos.

Agente de seguros certificado

Los agentes de seguros que deseen trabajar con Covered California deben contar con una licencia válida del Departamento de Seguros de California y deben completar el programa de capacitación y certificación de Agentes de Seguros Certificados de Covered California. 

Los agentes de seguros certificados de Covered California ayudan a los consumidores a recibir determinaciones de elegibilidad. Los agentes también trabajan de forma individual con los consumidores para ayudarlos a completar la solicitud de Covered California, así como a seleccionar e inscribirse en un plan de seguro de salud en el mercado individual de Covered California o a través de Covered California para Pequeñas Empresas (CCSB, por sus siglas en inglés). A diferencia de los consejeros de inscripción certificados, los agentes de seguros certificados pueden cobrar primas para los consumidores que se inscribieron electrónicamente, pero se les prohíbe cobrar cualquier pago de primas en nombre de los consumidores que completen la solicitud impresa. Los agentes de seguros certificados brindan información imparcial sobre las opciones de planes de un consumidor y pueden ofrecer asesoramiento sobre qué plan en particular puede satisfacer mejor las necesidades de un consumidor.

COBRA

Una ley federal (la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria) que puede permitirte mantener temporalmente la cobertura de salud después de que termine tu empleo, pierdas la cobertura como dependiente del empleado cubierto u otro evento que califica. Si eliges la cobertura de COBRA, pagas el 100 por ciento de las primas, incluida la parte que solía pagar el empleador, más una pequeña tarifa administrativa.

coseguro

Tu parte de los costos de un servicio de atención médica cubierto, calculada como un porcentaje (por ejemplo, 20 por ciento) de la cantidad permitida para el servicio. Pagas el coseguro más los deducibles que debas. Por ejemplo, si el monto permitido del plan de seguro médico para una visita al consultorio es de $100, y alcanzaste tu deducible para el año, tu pago de coseguro del 20 por ciento sería de $20. El plan de salud paga el resto de la cantidad permitida.

Red de alcance comunitario

Socios comunitarios no compensados que ofrecen divulgación y educación sobre Covered California en las comunidades locales.

copago

Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que pagas por un servicio cubierto de atención médica, generalmente cuando recibes el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio cubierto de atención médica.

costos compartidos

La parte de los costos cubiertos por tu seguro que pagas de tu propio bolsillo. Este término generalmente incluye deducibles, coseguros y copagos, o cargos similares, pero no incluye las primas, los montos de facturación del saldo para proveedores que están fuera de la red ni el costo de los servicios no cubiertos. Los costos compartidos en Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Niños también incluyen primas.

trabajador de elegibilidad del condado

Los trabajadores de elegibilidad del condado son empleados del condado que ya están capacitados para brindar asistencia a fin de facilitar la inscripción en Medi-Cal y el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP). Son vitales para garantizar un enfoque de “no equivocarse” en la implementación de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio en California. Covered California espera que los condados certifiquen a unos 10,000 trabajadores de elegibilidad en los 58 condados. Los trabajadores de elegibilidad del condado están autorizados a proporcionar asistencia para la inscripción.

Covered California

Covered California™ es el mercado estatal creado en virtud de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio que pone en contacto a los californianos con una cobertura de salud accesible y de calidad.

Covered California para pequeñas empresas (CCSB)

Covered California gestiona un programa específico, Covered California para pequeñas empresas, que ofrece nuevas opciones de seguro de salud a las pequeñas empresas y a sus empleados. El programa está diseñado específicamente para empleadores con 100 empleados elegibles o menos y les brinda oportunidades sin precedentes de ofrecer una variedad de planes de seguro de salud a sus empleados. A través de Covered California, los empleadores y sus empleados pueden elegir los planes que se ajusten a sus necesidades y presupuestos.

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D

deducible

La cantidad que debes por los servicios de atención médica que cubre tu plan de seguro de salud antes de que este comience a pagar. Por ejemplo, si tu deducible es $1,000, tu plan no pagará nada hasta que hayas alcanzado tu deducible para los servicios cubiertos de atención médica. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios.

cobertura dental

Beneficios que ayudan a pagar el costo de las visitas a un dentista para servicios básicos o preventivos, como limpieza dental, radiografías y empastes.

organización de proveedores dentales exclusivos (DEPO)

Una organización de proveedores dentales exclusivos (DEPO) funciona como una organización de proveedores dentales preferidos (DPPO), pero no ofrece cobertura para los servicios que brindan los dentistas fuera de la red de proveedores participantes.

organización de proveedores dentales preferidos (DPPO, por sus siglas en inglés)

Un tipo de producto de plan dental que brinda servicios dentales a los miembros a través de una red de proveedores de atención dental contratados e incluye cobertura limitada de servicios fuera de la red.

organización para el mantenimiento de la salud dental (DHMO)

Un tipo de producto de plan dental que brinda servicios dentales mediante la asignación a un proveedor de atención dental primaria al que se le paga una tarifa por paciente por brindar todos los servicios dentales requeridos a la persona inscrita, a menos que se necesite atención especializada. Las organizaciones de mantenimiento de la salud dental (DHMO, por sus siglas en inglés) requieren la derivación a proveedores dentales especializados. Estos productos no incluyen la cobertura de los servicios que prestan los proveedores de atención dental fuera del plan dental.

dependiente

Un hijo u otra persona por quien un padre, pariente u otra persona podría reclamar una deducción de impuestos de exención personal. En virtud de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio, las personas pueden obtener asistencia premium a fin de poder cubrir el costo de la cobertura para ellos y sus dependientes.

Dependiente (en virtud de la disposición de responsabilidad compartida)

A los efectos de las disposiciones de la Responsabilidad Compartida del Empleador, un dependiente es el hijo de un empleado (incluido un niño que ha sido adoptado legalmente o colocado en adopción) que no ha cumplido los 26 años de edad. Los cónyuges no se consideran dependientes y tampoco los hijastros o los hijos en crianza temporal. Para obtener más información, consulta: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Employers/Employer-Shared-Responsibility-Provisions

cobertura para dependientes

Cobertura de seguro para los miembros de la familia del titular de la póliza, como cónyuges, hijos o parejas.

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E

estatus migratorio elegible

Un estatus migratorio que se considera elegible para obtener cobertura de salud a través de Covered California. Ve una lista de personas con estatus de “legalmente presentes” para fines de elegibilidad e inscripción en el mercado individual.

servicios de emergencia

Evaluación de una condición médica de emergencia y tratamiento para evitar que la afección empeore.

ESRP – Disposiciones de responsabilidad compartida del empleador

En virtud de las disposiciones de Responsabilidad Compartida del Empleador de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio, los ALE deben ofrecer una cobertura esencial mínima que sea “asequible” y que ofrezca un “valor mínimo” a sus empleados de tiempo completo (y a sus dependientes), o deben potencialmente efectuar un pago de responsabilidad compartida del empleador al IRS. Las disposiciones de Responsabilidad Compartida del Empleador se suelen denominar el “mandato del empleador” o las “disposiciones de pago garantizado”. La gran mayoría de los empleadores se ubicarán por debajo del límite de empleados de ALE y, por lo tanto, no estarán sujetos a las disposiciones de Responsabilidad Compartida del Empleador. Para obtener más información, consulta https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Employers/Employer-Shared-Responsibility-Provisions.

Plan Enhanced Silver

En algunos casos, las personas pueden calificar para un plan Enhanced Silver. Esto significa, en función de sus ingresos, que cuando una persona elige un plan Silver, tiene ahorros de bolsillo a través de copagos, coseguros y deducibles más bajos.

Las personas en estas categorías obtienen el beneficio de ahorros de bolsillo de un plan Gold o Platinum por el precio de un plan Silver. Con un plan Enhanced Silver, en promedio, el plan paga el 94 por ciento, el 87 por ciento o el 73 por ciento de los gastos en total de los beneficios cubiertos, y las personas inscritas son responsables del resto.

beneficios esenciales de salud

Categorías de servicios de atención médica que deben estar cubiertas por todos los planes, a partir de 2014. Estas categorías de servicios incluyen servicios ambulatorios a pacientes; servicios de emergencia; hospitalización; maternidad y atención al recién nacido; servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias; tratamiento de salud conductual; medicamentos con receta; servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación; servicios de laboratorio; servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, incluida la atención dental y oftalmológica. Las pólizas de seguro deben cubrir estos beneficios para poder certificarse y ofrecerse en el mercado, y todos los planes estatales de Medicaid (Medi-Cal en California) deben cubrir estos servicios antes del 2014.

intercambio

Consulta "mercado de seguros de salud".

organización de proveedores exclusivos (EPO)

Una organización de proveedores exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés) es un tipo de red de médicos y hospitales de atención médica que ofrece una gama completa de beneficios cubiertos de una sola red. Los beneficios cubiertos no se pagan por los servicios prestados por un médico u hospital que no forme parte de la red, salvo en caso de urgencia o de atención aprobada por el plan fuera de la red.

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F

índice federal de pobreza

Medida del nivel de ingresos que publica anualmente el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. El Índice Federal de pobreza se utiliza para determinar la elegibilidad para ciertos programas y beneficios. En California, por ejemplo, Medi-Cal está disponible para aquellas personas que representen hasta el 138 por ciento del nivel federal de pobreza.

Elegibilidad del programa según el Índice Federal de pobreza (PDF)

tribu reconocida por el gobierno federal

Cualquier tribu, banda, nación, pueblo, aldea o comunidad indígena americana o nativa de Alaska cuya existencia reconozca el Departamento del Interior de EE. UU. como tribu indígena americana.

formulario

Una lista de medicamentos con receta que cubre un plan de medicamentos con receta u otro plan de seguro que ofrezca beneficios de medicamentos con receta. También se denomina lista de medicamentos con receta.

Empleados de tiempo completo

A los efectos de las disposiciones de la Responsabilidad Compartida del Empleador, un empleado de tiempo completo durante cualquier mes calendario es un empleado que tiene, en promedio, al menos 30 horas de servicio por semana durante el mes calendario, o al menos 130 horas de servicio durante el mes calendario. Para obtener más información, consulta https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Employers/Identifying-Full-time-Employees

Empleado equivalente de tiempo completo (FTE, por sus siglas en inglés)

Para determinar si el empleador es un Gran Empleador Aplicable (ALE), un empleador determina su cantidad de empleados equivalentes a tiempo completo para un mes en los pasos que siguen:

Combina el número de horas de servicio de todos los empleados que no trabajen a tiempo completo (p. ej., empleados a tiempo parcial o que trabajen menos de 30 horas por semana) del mes, pero no incluyas más de 120 horas de servicio por empleado, y divide el total por 120. La cifra obtenida es el número de empleados equivalentes a tiempo completo durante un mes. Esta cifra debe combinarse con el número de empleados de tiempo completo para obtener una cifra total de empleo durante un mes. La cifra de empleo para cada mes calendario se utilizará para determinar el estado ALE del empleador del año calendario.

Un ALE no necesita ofrecer una cobertura esencial mínima a sus empleados a tiempo parcial para evitar un pago de responsabilidad compartida del empleador. El recibo de un empleado a tiempo parcial del crédito tributario de prima para contratar una cobertura a través del Mercado no puede desencadenar un pago de responsabilidad compartida del empleador.

Para obtener más información, consulta https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Employers/Determining-if-an-Employer-is-an-Applicable-Large-Employer

Para obtener más información, consulta https://www.irs.gov/uac/Small-Business-Health-Care-Tax-Credit-Questions-and-Answers:-Determining-FTEs-and-Average-Annual-Wages

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G

Plan Gold

Los planes de seguro de salud cubiertos en California, y todos los planes de salud en los mercados individuales y de grupos pequeños, se venden en cuatro niveles de cobertura: Bronze, Silver, Gold y Platinum. A medida que la categoría de metal aumenta de valor, también lo hace el porcentaje de gastos médicos que cubre un plan de salud en comparación con lo que se espera que pagues en copagos y deducibles. En promedio, los Planes de nivel Platinum cubren el 90 por ciento de los costos de atención médica, y tú pagas el 10 por ciento; los Planes Gold cubren el 80 por ciento, mientras que tú pagas el 20 por ciento; los Planes Silver cubren el 70 por ciento, mientras que tú pagas el 30 por ciento; y los Planes Bronze cubren el 60 por ciento, mientras que tú pagas el 40 por ciento.

Los planes en categorías de metal más altas tienen primas mensuales más altas, pero cuando necesitas atención médica, pagas menos. Alternativamente, puedes elegir pagar una prima mensual más baja, y cuando necesites asistencia médica, pagar más. Puedes elegir el nivel de cobertura que mejor se adapte a tus necesidades de salud y presupuesto.

Emisión garantizada

Un requisito de que los planes de seguro de salud deben permitirte inscribirte independientemente de tu estado de salud, edad, sexo u otros factores que puedan predecir el uso de los servicios de salud.

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H

servicios de habilitación

Servicios de atención médica que te ayudan a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria. Los ejemplos incluyen terapia para un niño que no camina ni habla a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional, patología del habla y lenguaje y otros servicios para personas con discapacidades en una variedad de entornos hospitalarios y ambulatorios.

Plan de servicios de salud (HCSP)

Un plan de servicios de atención médica (HCSP, por sus siglas en inglés) es un tipo de red de médicos y hospitales de atención médica que ofrece una gama completa de beneficios cubiertos de una sola red. Los beneficios cubiertos no se pagan por los servicios prestados por un médico u hospital que no forme parte de la red, salvo en caso de urgencia o de atención aprobada por el plan fuera de la red.

cobertura de salud

Derecho legal al pago o reembolso de tus costos de atención médica, generalmente en virtud de un contrato con una compañía de seguro de salud; un plan de salud grupal ofrecido en relación con el empleo; o un programa gubernamental como Medicare, Medicaid (Medi-Cal en California) o el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP).

disparidades de salud

Diferencias evitables en el estado de salud entre diferentes grupos de personas. Estos grupos pueden basarse en la raza, el origen étnico, el estatus migratorio, la discapacidad, el sexo o el género, la orientación sexual, la geografía y los ingresos. Debido a que el estado de salud de una población está influenciado por factores sociales como la geografía, los ingresos y la raza/el origen étnico, estos factores afectan la prevalencia de enfermedades y la expectativa de vida.

seguro de salud

Un contrato que requiere que tu aseguradora de salud pague algunos o todos tus costos de atención médica a cambio de una prima.

mercados de seguros de salud

Según la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio, estos son recursos donde las personas, las familias y las pequeñas empresas pueden conocer sus opciones de cobertura de salud; comparar los planes de seguro de salud en función de los costos, los beneficios y otras características importantes; elegir un plan; e inscribirse en la cobertura. Los mercados también proporcionan información sobre programas que ayudan a las personas con ingresos y recursos bajos a moderados a pagar la cobertura. Esto incluye formas de ahorrar en las primas mensuales y los gastos de bolsillo de la cobertura disponible a través de los mercados, e información sobre otros programas, incluidos Medicaid (Medi-Cal en California) y el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés). Los mercados fomentan la competencia entre los planes de salud privados y son accesibles a través de sitios web, centros de llamadas y asistencia en persona. En algunos estados, como California, el mercado está dirigido por el estado. En otros, lo gestiona el gobierno federal.

plan de seguro de salud

Consulta “seguro de salud”.

Los planes de seguro de salud que se venden a través de Covered California, el mercado estatal de la Ley federal de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio, ofrecen beneficios de salud esenciales, siguen los límites establecidos en cuanto a costos compartidos (como deducibles, copagos e importes máximos de bolsillo) y cumplen otros requisitos de la ley federal de asistencia médica.

organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés)

Un tipo de plan de seguro de salud que suele limitar la cobertura a la atención prestada por médicos que trabajan para la organización para el mantenimiento de la salud (HMO) o tienen un contrato con ella. Por lo general, no cubre la atención fuera de la red, salvo en caso de urgencia. Una HMO podría exigirte que vivas o trabajes en su área de servicio para ser elegible para la cobertura. Las HMO suelen ofrecer una atención integrada y se centran en la prevención y el bienestar.

evaluación de riesgo de salud

A veces llamada evaluación de la salud o evaluación de riesgos para la salud, la evaluación de riesgos para la salud es una herramienta, generalmente un cuestionario, utilizada por un miembro para proporcionar información sobre su estado de salud y los factores de riesgo de alguna enfermedad. Los proveedores médicos de los miembros pueden usar su evaluación completa de riesgos para la salud para proporcionar comentarios personalizados, incluidas formas de reducir el riesgo de alguna enfermedad de un miembro.

hospitalización

Atención en un hospital que requiere el ingreso como paciente hospitalizado y, por lo general, requiere una estadía de una noche. Una noche en observación podría considerarse atención ambulatoria.

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I

asociación de práctica independiente (IPA)

Una asociación de práctica independiente (IPA, por sus siglas en inglés) es una entidad legal organizada y dirigida por médicos en la práctica privada para negociar contratos con los emisores de seguros de salud en su nombre.

atención a pacientes hospitalizados

Atención médica que recibes cuando eres admitido como paciente hospitalizado en un centro de atención médica, como un hospital o un centro de enfermería especializada.

ingresos de inversiones

Los ingresos que obtienes de una inversión, como los intereses que obtienes de un banco o los dividendos que obtienes de una acción que posees. Para obtener más información, consulta la Publicación 550 del Servicio de Impuestos Internos.

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J

cobertura médica por medio de tu empleador

Cobertura que un empleador ofrece a un empleado (y a menudo a su familia).

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L

residente legal de California

La presencia legal de una persona se determina de conformidad con la ley federal. Haz clic aquí a fin de saber si cumples con los requisitos para estar legalmente presente.

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M

mercado de seguros de salud

Consulta "mercado de seguros de salud".

Medi-Cal

Programa de Atención Médica Medicaid de California. Este programa ofrece servicios médicos gratuitos para niños y adultos con ingresos y recursos limitados. El departamento local de bienestar y servicios sociales del condado administra las determinaciones de elegibilidad de Medi-Cal. Visite la sección Medi-Cal de este sitio web para obtener más información.

Programa de acceso a Medi-Cal (MCAP)

El Programa de Acceso a Medi-Cal (MCAP) de California para mujeres embarazadas (anteriormente conocido como el programa de Acceso para madres e infantes [AIM]) ofrece una cobertura de salud integral y de bajo costo para las mujeres embarazadas de ingresos medios que no tengan un seguro de salud, que no sean elegibles para Medi-Cal o Medicare Parte A y Parte B, y que tengan menos de 30 semanas de embarazo. El Departamento de Servicios de Salud de California administra este programa.

Cuidado dental manejado por Medi-Cal

Medi-Cal’s dental managed care program provides a comprehensive approach to dental health care. This program combines clinical services and administrative procedures to provide timely access to primary care and other necessary services in a cost-effective manner. It is only available in Sacramento and Los Angeles counties. In Sacramento, a beneficiary must choose between one of three plans, and in Los Angeles, a beneficiary may choose one of three plans, or may elect to remain in fee-for-service Denti-Cal. See https://www.denti-cal.ca.gov for more information.

médicamente necesario

Servicios o suministros de atención médica necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, dolencia o sus síntomas y que cumplan con los estándares aceptados de la medicina.

Medicare

Un programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más y ciertas personas más jóvenes con discapacidades. También cubre a las personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante, a veces llamada ESRD).

plan de cobertura mínima

Los planes de seguro de salud cubiertos en California, y todos los planes de salud en los mercados individuales y de grupos pequeños, se venden en cuatro niveles de cobertura: Bronze, Silver, Gold y Platinum. Además de estas categorías, Covered California ofrece un “plan de cobertura mínima”, también conocido como “plan catastrófico”, que ayuda a proteger a una persona de un desastre financiero en caso de una emergencia médica grave y costosa. Los planes de cobertura mínima están diseñados para cubrir las facturas médicas de importe excesivo que se produzcan por arriba del límite que podrías gestionar económicamente. Covered California ofrece cobertura mínima a personas de hasta 30 años o aquellas personas que demuestren que no tienen opciones de cobertura asequibles o que están experimentando dificultades financieras.

MEC: cobertura esencial mínima

Cobertura que, según los reglamentos, ofrece una cobertura mínima asequible y un valor mínimo a sus empleados de tiempo completo (y sus dependientes). La cobertura esencial mínima designada por estatuto o reglamentos incluye lo siguiente:

• Cobertura de salud a través de tu trabajo (incluida la cobertura de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria [COBRA] y la cobertura para jubilados)
• Cobertura adquirida en el mercado individual, incluido un plan de salud elegible ofrecido por el mercado de seguros médicos (como Covered California).
• Cobertura de la Parte A de Medicare y planes Medicare Advantage (MA)
• La mayoría de las coberturas de Medicaid
• Cobertura del Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP)
• Ciertos tipos de cobertura de salud para veteranos que ofrece la Administración de Veteranos
• TRICARE
• Cobertura brindada a voluntarios del Cuerpo de Paz
• Cobertura bajo el Programa de Beneficios de Salud de Fondo No Asignado
• Asistencia médica para refugiados respaldada por la Administración para Niños y Familias
• Cobertura de salud autofinanciada que ofrecen las universidades a los estudiantes para los años del plan o de la póliza que comiencen el 31 de diciembre de 2014 o antes (para los años posteriores del plan o de la póliza, los patrocinadores de estos programas pueden solicitar al HHS que se los reconozca como cobertura esencial mínima)
• Cobertura estatal de alto riesgo establecida el 26 de noviembre de 2014 o antes en cualquier estado

Para obtener más información, consulta https://www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Health-Insurance-Market-Reforms/minimum-essential-coverage.html
y https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families/ACA-Individual-Shared-Responsibility-Provision-Minimum-Essential-Coverage.

Valor mínimo

Un plan patrocinado por el empleador proporciona un valor mínimo si cubre al menos el 60 por ciento del costo total permitido de los beneficios en los que se espera incurrir bajo el plan. https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Employers/Minimum-Value-and-Affordability

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N

Navegadores

Un consejero de inscripción certificado de Covered California afiliado a una Entidad de Inscripción Certificada y registrado en el Programa de Navegadores de Covered California. Los navegadores facilitan la inscripción en planes de seguro de salud, ofrecen referencias a intercambios e información que es cultural y lingüísticamente apropiada para los consumidores. Además, les dan información a los consumidores para crear conciencia sobre los programas de intercambio.

Navegadores subsidiados

Una Entidad de Inscripción Certificada de Covered California a la que se concedieron subsidios para participar en el Programa de Navegadores.

Programa de Navegadores

Un programa establecido por la ley federal para proporcionar información justa e imparcial a los consumidores sobre la inscripción en planes de seguro a través de intercambios de beneficios de salud. Los fondos de la subvención se otorgan a entidades de inscripción certificadas para realizar actividades de extensión, educación y asistencia de inscripción a los consumidores. El programa Covered California Navigator comenzó en 2014 y se financia a través de los fondos operativos de Covered California.

red

Las instalaciones y los proveedores con los que tu seguro de salud o plan haya contratado la prestación de servicios de atención médica.

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O

Oferta de cobertura

Un empleador hace una oferta de cobertura a un empleado si le brinda al empleado una oportunidad efectiva de inscribirse en la cobertura de salud (o de rechazar dicha cobertura) al menos una vez por cada año del plan. Un empleador hace una oferta de cobertura de salud a un empleado para el año del plan si continúa con la elección de cobertura del empleado de un año anterior, pero le brinda al empleado una oportunidad efectiva de rechazar la cobertura de salud.

Si un empleador ofrece cobertura de salud a un empleado, pero no le brinda al empleado una oportunidad efectiva de rechazar la cobertura, se considera que el empleador realizó una oferta de cobertura de salud al empleado solo si esa cobertura de salud brinda un valor mínimo y no requiere una contribución del empleado para la cobertura para ningún mes calendario de más del 9.56 por ciento en 2018 de una cantidad mensual determinada como la línea de pobreza federal continental para una sola persona para el año calendario aplicable, dividido por 12.

Para más información: https://www.irs.gov/pub/irs-prior/i109495c–2015.pdf y https://www.irs.gov/pub/irs-drop/n-15-87.pdf

inscripción abierta

Un período designado cada año durante el cual las personas o empleados pueden inscribirse en un plan de seguro de salud o hacer cambios en su cobertura. La inscripción abierta para Covered California se lleva a cabo durante el otoño.

Las personas que experimentan ciertos eventos de la vida, como casarse o perder cobertura médica anterior, pueden ser elegibles para una inscripción especial fuera del período de inscripción abierta. Consulta “inscripción especial”. La inscripción en Medi-Cal ocurre durante todo el año.

gastos de bolsillo

Un gasto de bolsillo es un gasto no reembolsable pagado por un paciente. Esto podría incluir cualquier beneficio médico que un plan no considere “servicios cubiertos”.

Límite de gastos de bolsillo

Lo máximo que pagas durante un periodo de póliza (normalmente un año) antes de que tu seguro de salud o plan empiece a pagar el 100 por ciento de la cantidad permitida. Este límite nunca incluye la prima, los gastos facturados o la asistencia médica que no cubre el seguro de salud. Algunos planes de seguro de salud no tienen en cuenta todos los copagos, deducibles, coseguros, pagos fuera de la red u otros gastos. En Medicaid y en el Programa de Seguro Médico para Niños, el límite incluye las primas.

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P

Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio

Promulgada en marzo de 2010, la Ley federal de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio, ocasionalmente denominada “Obamacare”, ofrece el marco, las políticas, las regulaciones y las pautas para la implementación de la reforma integral de la atención médica por parte de los estados. La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio amplía el acceso a seguros y atención médica asequibles y de calidad.

inscriptores del plan

Los inscriptores del plan son representantes que trabajan directamente para una de las compañías de seguros de salud que ofrecen seguro de salud individual a través de Covered California. Los inscriptores del plan reciben capacitación, se someten a verificaciones de antecedentes y cumplen con requisitos de exámenes similares a los de los consejeros de inscripción certificados. Los inscriptores del plan no realizan solicitudes puerta a puerta, pero pueden llamar a las personas inscritas de sus compañías de seguros de salud actuales o anteriores, o a personas que hayan expresado interés en la cobertura. Los inscriptores del plan están autorizados a brindar asistencia para la inscripción. Al igual que los agentes de seguros certificados, los inscriptores del plan pueden aceptar pagos de primas en nombre de la compañía de seguros de salud para la que trabajan.

Plan Platinum

Los planes de seguro de salud de Covered California, y todos los planes de salud del mercado individual y de pequeños grupos, se venden en cuatro niveles de cobertura: Bronze, Silver, Gold y Platinum. A medida que la categoría de metal aumenta de valor, también lo hace el porcentaje de gastos médicos que cubre un plan de seguro de salud en comparación con lo que se espera que pagues en copagos y deducibles. En promedio, los planes de nivel Platinum cubren el 90 por ciento de los costos de atención médica, y tú pagas el 10 por ciento; los planes Gold cubren el 80 por ciento, mientras que tú pagas el 20 por ciento; los planes Silver cubren el 70 por ciento, mientras tú pagas el 30 por ciento; y los planes Bronze cubren el 60 por ciento, mientras que tú pagas el 40 por ciento.
Los planes en categorías de metal más altas tienen primas mensuales más altas, pero cuando necesitas atención médica, pagas menos. También puedes elegir pagar una prima mensual más baja y, cuando necesites asistencia médica, pagar más. Puedes elegir el nivel de cobertura que mejor se adapte a tus necesidades de salud y presupuesto.

póliza

El contrato (acuerdo) entre la persona que contrata un seguro de salud y la compañía que lo ofrece, que describe los servicios específicos de atención médica que están cubiertos, cualquier limitación de cobertura y cualquier gasto de bolsillo (copago) que pueda ser necesario.

condición médica preexistente

Cualquier enfermedad o afección que tenga un paciente antes de obtener un seguro.

proveedor preferido

Un proveedor que tiene un contrato con su aseguradora de salud o plan para brindarte servicios con un descuento. Revisa tu póliza para ver si puedes acudir a todos los proveedores preferidos o si tu seguro o plan de salud tiene una red “con niveles” y debes pagar más para acudir a algunos proveedores. Tu seguro o plan de salud puede incluir proveedores preferidos que también son proveedores “participantes”. Los proveedores participantes también tienen contratos con tu aseguradora o plan de salud, pero el descuento puede no ser tan bueno, y es posible que tengas que pagar más.

condición médica preexistente

Cualquier enfermedad o afección que tenga un paciente antes de obtener un seguro.

organización de proveedores preferidos (PPO)

Un tipo de plan de seguro de salud que contrata a médicos y hospitales participantes para crear una red. Pagas menos si acudes a médicos y hospitales que pertenecen a la red del plan. Puedes usar médicos, hospitales y otros servicios fuera de la red por un costo adicional.

prima

La cantidad que debes pagar por el seguro o plan de salud. Tú o tu empresa, o ambos, suelen pagarlo de forma mensual, trimestral o anual.

asistencia para primas

Consulta “Crédito tributario avanzado de prima”.

Crédito tributario de prima (PTC, por sus siglas en inglés)

El crédito tributario de prima, o PTC, es un crédito fiscal reembolsable calculado con la presentación de una declaración de impuestos que ayuda a las personas y familias elegibles con ingresos bajos o moderados a pagar un seguro de salud contratado a través de un mercado de seguros de salud como Covered California. Para obtener este crédito, el empleado debe cumplir con ciertos requisitos y presentar una declaración de impuestos. Para obtener más información, consulta https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families/The-Premium-Tax-Credit

servicios preventivos/cuidado preventivo

Atención médica de rutina que incluye exámenes de detección, chequeos y asesoramiento al paciente para prevenir enfermedades, dolencias u otros problemas de salud.

región de precios

Hay 19 regiones de precios en California. Para los planes de salud que los consumidores pueden obtener a través de Covered California, ya sea con o sin asistencia para primas, los planes disponibles y sus precios varían según la región. La forma más fácil de encontrar la región de precios en la que vives es utilizar nuestra herramienta de compra y comparación en línea. Después de ingresar el código postal de tu casa, la herramienta Busca y Compara te mostrará tu región de precios. También puedes llamar a nuestro Centro de Servicio para obtener ayuda.

médico de cuidado primario

Un médico (doctor en medicina o [M.D.] o doctor en medicina osteopática [D.O.]), enfermero practicante, especialista en enfermería clínica o asistente médico, según lo permita la ley estatal, que ofrece, coordina o ayuda a un paciente a acceder a una variedad de servicios de cuidados médicos.

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Q

plan de salud calificado (QHP, por sus siglas en inglés)

Un producto de seguro que está certificado por un mercado, proporciona beneficios de salud esenciales, sigue los límites establecidos en los costos compartidos (como deducibles, copagos y montos máximos de desembolso) y cumple con otros requisitos. Un plan de salud calificado tiene una certificación de cada mercado en el que se vende. Todos los planes de seguro de salud de Covered California son planes de salud calificados.

evento calificado de vida

Un cambio en tu vida que puede hacerte elegible para un periodo de inscripción especial con el fin de inscribirte en una cobertura de salud. Los ejemplos de eventos calificados de vida son el traslado a otro estado, determinados cambios en tus ingresos y cambios en el tamaño de tu familia (por ejemplo, si te casas, te divorcias o tienes un bebé).

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R

servicios de rehabilitación/rehabilitación

Servicios de atención médica que te ayudan a mantener, recuperar o mejorar las capacidades y el funcionamiento para la vida diaria que se perdieron o deterioraron porque te enfermaste, lesionaste o quedaste discapacitado. Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional, patología del habla y el lenguaje y servicios de rehabilitación psiquiátrica en una variedad de entornos para pacientes hospitalizados y ambulatorios.

ajuste de riesgo

Un proceso estadístico que tiene en cuenta el estado de salud subyacente y el gasto en salud de los inscritos en un plan de seguro al analizar sus resultados de atención médica o costos de atención médica.

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S

Trabajador temporal

Los trabajadores temporales realizan labores o servicios de forma temporal, según lo define la Secretaría de Trabajo, y los trabajadores del comercio minorista empleados exclusivamente durante las temporadas de fiestas. A tal efecto, los empresarios podrían aplicar una interpretación razonable y de buena fe del término “trabajador temporal”. Para obtener más información, consulta: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Employers/Determining-if-an-Employer-is-an-Applicable-Large-Employer.

Representante del centro de servicio

Los representantes de nuestro centro de servicio de Covered California trabajan en uno de los centros de servicio regionales de Covered California. Los representantes de nuestro centro de servicio son empleados capacitados que guían a los californianos a través de sus opciones individuales de cobertura de salud en el mercado y les ayudan a determinar si califican para recibir asistencia financiera federal a fin de cubrir algunos de los costos.

SHOP año del plan

En el Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas de Covered California, se trata de un periodo de 12 meses a partir de la fecha en que comienza la cobertura por parte de la empresa. Consulta también el “Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (SHOP)”.

Plan Silver

Los planes de seguro de salud cubiertos en California, y todos los planes de salud en los mercados individuales y de grupos pequeños, se venden en cuatro niveles de cobertura: Bronze, Silver, Gold y Platinum. A medida que la categoría de metal aumenta de valor, también lo hace el porcentaje de gastos médicos que cubre un plan de salud en comparación con lo que se espera que pagues en copagos y deducibles. En promedio, los Planes de nivel Platinum cubren el 90 por ciento de los costos de atención médica, y tú pagas el 10 por ciento; los Planes Gold cubren el 80 por ciento, mientras que tú pagas el 20 por ciento; los Planes Silver cubren el 70 por ciento, mientras que tú pagas el 30 por ciento; y los Planes Bronze cubren el 60 por ciento, mientras que tú pagas el 40 por ciento.

Los planes en categorías de metal más altas tienen primas mensuales más altas, pero cuando necesitas atención médica, pagas menos. Alternativamente, puedes elegir pagar una prima mensual más baja, y cuando necesites asistencia médica, pagar más. Puedes elegir el nivel de cobertura que mejor se adapte a tus necesidades de salud y presupuesto.

Empleadores de pequeñas empresas

Algunas de las disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, o ley de atención médica, se aplican solo a los empleadores pequeños, generalmente aquellos con menos de 50 empleados de tiempo completo o equivalentes. Para obtener más información: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Employers/Affordable-Care-Act-Tax-Provisions-for-Small-Employers

Covered California para Pequeñas Empresas (CCSB, por sus siglas en inglés)

Covered California opera un programa específico, el Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (SHOP), que les ofrece nuevas opciones de seguro médico a las pequeñas empresas y sus empleados. El programa está diseñado específicamente para empleadores con 100 o menos empleados elegibles para brindarles oportunidades sin precedentes de ofrecer una variedad de planes de seguro médico a sus empleados. A través de Covered California, los empleadores y sus empleados pueden elegir los planes que se ajusten a sus necesidades y presupuestos.

inscripción especial

La posibilidad de que las personas que experimentan un acontecimiento que les cambia la vida, como la pérdida de un empleo, la muerte de un cónyuge o el nacimiento de un hijo, se inscriban inmediatamente en un plan de salud, aunque sea fuera del periodo de inscripción especificado en el plan.

subsidio

Los subsidios de costos compartidos y la asistencia para primas reducen el costo de las primas y los gastos de bolsillo de la cobertura de salud que las personas y familias que califican adquieren a través de Covered California.

resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés)

Un resumen fácil de leer que te permite hacer comparaciones de los costos y la cobertura entre planes de salud. Puedes comparar opciones según el precio, los beneficios y otras características que pueden ser importantes para ti. Obtendrás un resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) cuando contrates una cobertura por tu cuenta o a través de tu trabajo, renueves o cambies de cobertura, o solicites un SBC a la compañía de seguros de salud.

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T

crédito fiscal

Consulta “Crédito tributario avanzado de prima”.

familia para propósitos de impuestos

El contribuyente o contribuyentes y las personas que se declaren como dependientes en una declaración federal del impuesto sobre la renta. Una familia para propósitos de impuestos podría incluir un cónyuge o dependientes.

multa de impuestos

Existen multas para las personas que deciden no contratar un seguro asequible. Estas multas son parte de la ley federal y serán recaudadas por el Servicio de Impuestos Internos como parte de la declaración de impuestos individuales para 2014. No hay sanciones para los pequeños empleadores (menos de 50 empleados equivalentes de tiempo completo), pero a partir de 2015 los empleadores de un mayor tamaño pueden estar sujetos a una multa si no ofrecen una cobertura asequible a sus empleados.

Para obtener más información sobre la multa de impuestos, visita La multa de impuestos por no tener seguro.

cuidado en equipo

También llamado cuidado basado en equipo, el cuidado en equipo se basa en una filosofía de personal profesional y no profesional que trabajan juntos hacia un objetivo común de brindar atención integral y de calidad. Los miembros del equipo pueden incluir enfermeras, asistentes médicos, farmacéuticos, nutricionistas, trabajadores sociales y coordinadores de atención.

telesalud

También llamada telemedicina, la telesalud es el uso de la tecnología de las telecomunicaciones y la información que les permite a los proveedores médicos evaluar, diagnosticar y tratar a los pacientes en tiempo real, a distancia. La telesalud incluye aplicaciones y servicios que utilizan video bidireccional, correo electrónico, teléfonos inteligentes, herramientas inalámbricas y otras formas de telecomunicaciones.

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U

cuidado urgente

Atención de una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en un servicio de urgencias.

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W

visitas de cuidado desde bebé hasta adulto joven

Visitas médicas de rutina para recibir servicios integrales de salud preventiva que ocurren cuando un bebé es pequeño y visitas anuales hasta que el niño cumple 21 años. Los servicios incluyen exámenes físicos y mediciones, exámenes de la vista y la audición, y evaluaciones de riesgo de salud bucal.

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